Det var i februari i år som två socialsekreterare samtalade med en person i Gnesta, som berättade att hen hade försökt ta livet av sig kvällen innan. Personen uppvisade enligt anmälan ett "suicidalt beteende" under samtalet och enligt journalanteckningar skattade personen sitt mående som 9 på en skala där 10 betyder ”vill inte leva”.
Personen uttryckte också en önskan om att bli inlagd på sjukhus.
Ändå lämnades personen ensam i omkring 30 minuter, medan den ena socialsekreteraren skjutsade den andra till ett möte. Därefter tillkallades ambulans.
Enligt kommunens utredning hanterades inte tillståndet enligt rutin eftersom den enskilde lämnades ensam. Därför har en så kallad Lex Sarah-anmälan upprättats och skickats in till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Enligt anmälan innebar händelsen "en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande".
"Den enskilde kunde ha genomfört ytterligare ett suicidförsök eller drabbats av allvarliga konsekvenser till följd av tidigare intoxikation när denne lämnats ensam", skriver kommunen i anmälan.
I anmälan uppges det att kommunen omedelbart har "tydliggjort rutinerna vid suicidtankar, suicidförsök och suicid" samt att en socialsekreterare har blivit utbytt.
Kommunen ska också följa upp händelsen med berörda och vidta en rad ytterligare åtgärder.