Det var när dagpersonalen började sitt arbetspass den 4 juli i år som brukaren i rullstolen upptäcktes. Personen satt i sin egen avföring, iklädd morgonrock och med löständerna isatta. Sängen var upphissad och bäddad.
Andra brukare hade inte heller fått den tillsyn de skulle ha, upptäckte dagpersonalen. En person som stod under palliativ vård – vård i livets slutskede – hade inte erbjudits vätska och yoghurt, trots att det fanns ett beslut om insatsen. Ett par andra brukare hade inte fått sina inkontinensskydd bytta, utan låg i fuktiga sängar.
Händelserna den här natten utgör ett allvarligt missförhållande, skriver kommunen i den utredning som påbörjades efter det att dagpersonalen slagit larm.
– Så fort jag fick kännedom om dagpersonalens uppgifter gjorde jag en lex Sarah-anmälan till IVO. Det här är helt oacceptabelt, säger Sofia Amloh (S), ordförande i vård- och omsorgsnämnden.
Utredningen pekar också ut omständigheter som bidrog till att insatserna uteblev. Många av dem är av mer administrativ karaktär. Den vikarie som jobbade ensam på enheten under natten hade till exempel inte behörighet att ta del av brukarnas journaler.
Förutom de administrativa problemen pekar utredningen på underbemanning som en bidragande orsak: "bemanningen på morgonen är sannolikt inte alltid anpassad efter det behov som ofta finns efter 04.00 tills när dagpersonalen anländer 07.00".
Det är inte första gången som dessa brister lyfts fram. I en tillsynsrapport som togs fram efter det att flera lex Sarah-anmälningar gjorts mot Mariebergsgården under 2016 och 2017 pekades liknande omständigheter ut som bidragande orsaker.
Hur kan ungefär samma brister få finnas kvar?
– Det är inte acceptabelt, säger Sofia Amloh.
Enligt Sofia Amloh pågår ett arbete för att komma till rätta med de mer administrativa problemen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har pekat på dessa brister även i andra sammanhang och vård- och omsorgsnämnden kommer att följa upp de åtgärder som ska vidtas, berättar hon.
Hur ska ni komma till rätta med underbemanningen?
– Det inte säkert att ökad bemanning hjälper för att få en bättre verksamhet under natten. Det handlar också om hur organisationen ser ut och om hur man använder den personal som redan finns, säger hon.