Enligt den utredning av händelsen som gjorts av Nyköpings kommuns division för vård och omsorg drogs en av två sänggrindar upp vid sextiden på morgon, för att förhindra att patienten skulle falla ur sängen.
Sänggrinden drogs upp av nattpersonal utan att tjänstgörande sjuksköterska hade beordrat det. Den andra sänggrinden var redan uppdragen. När dagpersonal gick in till patienten vid åttatiden på morgon hade mannen fastnat med bröstkorgen mellan sänggrinden och och madrassen. Mannen var dement och kunde inte själva larma om sin belägenhet.
Patienten lyftes upp på sängen och sjuksköterska tillkallades. Mannen undersöktes, hade ingen smärta och tycktes inte ha några andra men än ett märke över bröstkorgen. Han var vaken och kunde prata med vårdpersonalen. Sjuksköterskan kontaktade anhöriga och informerade om vad som hade hänt.
På morgonen dagen efter det att patienten varit fastklämd försämrades hans tillstånd och vårdpersonalen kontaktade den sjuksköterska som hade jour. Även den läkare som fanns i beredskap kontaktades och beslut togs om palliativ vård för patienten. Mannen avled några timmar senare.
Efter den egna utredningen av det inträffade har kommunens division för vård och omsorg gjort en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.
– Det är jätteallvarligt att det finns rutiner som inte följs, säger Jacob Sandgren (S), ordförande i vård- och omsorgsnämnden i Nyköpings kommun, och tillägger att det inte är klarlagt om det fanns något samband mellan att mannen klämdes fast och att han avled dagen efter.
Enhetschefen för vårdhemmet har efter händelsen haft en träff med personalen där man gått igenom gällande rutiner för sänggrindar.