En kvinna som kom till ögonkliniken på lasarettet hösten 2013 felbehandlades efter att hennes identitet förväxlats.
Kvinnan skulle opereras för grå starr, men fick en lins inopererad istället.
Förväxlingen skedde eftersom turordningen på de operationer som skulle göras under dagen hade ändrats av praktiska skäl.
Linsen som kvinnan fick var egentligen avsedd för en annan patient och misstaget upptäcktes när nästa patient skulle opereras. Kvinnan kallades in för omoperation två veckor senare.
Chefsläkare Görel Wachtmeister gjort en anmälan till IVO enligt lex Maria och händelsen har diskuterats på den länsövergripande kliniken för att förhindra att något liknande händer igen.