Kvinnan hade diagnosen förmaksflimmer, samt led av sviterna efter ett flertal strokes, och utreddes under hösten på medicinkliniken på lasarettet för avvikande levervärden.
Som en del i detta gjordes en skiktröntgen av buken där avflödeshinder i urinvägarna konstaterades. Undersökande läkare kontaktade en kirurg som rekommenderade konsultation vid kirurgkliniken.
Ett par dagar senare skrevs dock kvinnan ut utan att detta skett. Fyra månader senare sökte patienten till akutmottagningen och diagnosen elakartad tumör i urinledaren kunde fastställas.
Chefsläkare Görel Wachtmeister har nu anmält händelsen enligt lex Maria till IVO.