Förra året hade Nyköpings hemsjukvård så allvarliga brister att patientsäkerheten hotades. Det ansåg Socialstyrelsen, som granskade den efter att sjuksköterskor slagit larm.
Arbetssituationen beskrevs som kaotisk, personal var överbelastad, arbetsledningen var otydlig.
I den vevan fick Roland Fogelkvist, 59, en blåsa på foten. Roland Fogelkvist fick för flera år sedan en hjärnblödning, som han ådrog sig i samband med en operation. Han har också diabetes, och med det följer ofta nedsatt blodcirkulation i benen.
Därför gäller det att vårda fötterna och det var fotvårdsterapeuten som upptäckte blåsan på hälen.
Roland Fogelkvist har personlig assistent. Såret behövde läggas om och det var sjuksköterskans ansvar, som i sin tur ansåg att det kunde den personliga assistenten ombesörja.
Och det är inte ovanligt att sjuksköterskan delegerar ansvaret för till exempel såromläggningen till patienten eller anhörig. Eller till den personliga assistenten.
Hemsjukvårdens 15 sjuksköterskor kan inte vara på plats varje dag hos de närmare 400 patienterna. Det hinns helt enkelt inte med.
När det gäller Roland Fogelkvist så överlämnades uppdraget till den personliga assistenten. Roland Fogelkvists fru Kenny Dalin minns hur såret snabbt utvecklades till det sämre.
– Såret började lukta illa och blev brunt, säger hon.
Men varken hon eller den personliga assistenten ansåg att de hade kompetens att ta hand om såret.
Och ansvarig sjuksköterska hann inte med. Såret förvärrades för att det inte omhändertogs.
När Roland Fogelkvist kom till Nyköpings lasarett hade han fått blodförgiftning och en amputation var oundviklig.
Händelsen anmäldes till myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som kritiserade Nyköpings kommun och skrev bland annat i sitt utlåtande:
"Att sjuksköterskan inte hann med sina arbetsuppgifter bedömer IVO som allvarligt".
IVO skrev också att brister framkommit i samverkan mellan personliga assistenter och sjuksköterska samt att arbetsbelastningen för sjuksköterska varit hög.
Hade benet kunnat räddas om såret skötts om bättre? Ingen som vet, men förmodligen hade förutsättningarna i alla fall varit större.
I dag är Roland Fogelkvist rullstolsburen i högre utsträckning än tidigare. Han har en protes för högerbenet. Han har fått sår på vänsterfoten, men det läggs om och sköts på bättre sätt.
Sönerna Jimmy och Tommy Dalin kör rullstolen med pappa Roland Fogelkvist från vardagsrummet ut i köket i lägenheten i Brandkärr.
– Vi är inte ute efter att sätta dit någon, vi vill bara att det inte ska behöva hända igen, säger de.
Områdeschef för hemsjukvården Ylva Larsson och medicinskt ansvarig sjuksköterska Mary-Ann Lunde säger verksamheten under en period fungerade otillfredsställande och att personalomsättningen var hög.
Nu säger man att man tagit till sig IVO:s kritik.
– Och vi har kommit i land med i stort sett alla bitar: delegeringen är bättre, vi har bytt ut en chef och vi har mer personal, säger Mary-Ann Lunde.