Den 70-åriga kvinnan hade en vandrande blodpropp i ena benet. En överläkare undersökte henne, men uteslöt blodpropp.
En kirurg konstaterade senare att hon hade vandrande blodpropp och till slut tvingades man amputera benet.
Flera operationer följde och kvinnans allmäntillstånd försämrades. Kvinnan avled en dryg månad efter att hon sökt vård.
Inspektionen för vård och omsorg riktar kritik mot fördröjning av diagnos och behandling, som lett till att patienten drabbades av allvarlig vårdskada.
Inspektionen för vård och omsorg skriver också i sitt utlåtande att det inte framgår vilka åtgärder som ska vidtas av verksamheterna för att förhindra liknande händelser inträffar.