Det var anhöriga till den i dag avlidna personen som en morgon i slutet på april märkte att deras släkting hade mycket ont och var väldigt orolig.
De anhöriga larmade på personal som kom en timma senare. Efter ytterligare en timma kom en joursjuksköterska som gav patienten smärtlindring.
Palliativ vård – eller vård i livets slutskede – ska förebygga och lindra lidande genom att tidigt upptäcka, bedöma och behandla smärta, enligt Socialstyrelsen. Detta tycks ha misslyckats i vården av patienten, slår utredningen fast.
– I detta fall har anhöriga upplevt ett stort lidande hos deras närstående och det bedöms efter utredning att personen har fått vänta orimligt länge på att få smärtlindring och ett gott omhändertagande, står det i utredningen.
Enligt utredningen misstänks denna väntan ha förorsakat patienten stort lidande i form av mycket ångest och smärta. Flera omständigheter kan ha påverkat insatsen på ett negativt.
Under helgerna har två joursjuksköterskor ansvar för kommunens särskilda boenden. Joursjuksköterskorna ställtid är en till två timmar och det kan ha påverkat förloppet, enligt utredningen. Alla som arbetade på äldreboendet vid tidpunkten var nyanställda, något som enligt utredningen också kan ha haft en påverkan.
Efter händelsen gjordes en lex Sarah-rapport. Kommunen föreslås nu gå vidare och gör nu en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.