Den 1 oktober gjorde IVO en inspektion på Mariebergsgårdens äldre- och demensboende, på grund av en lex Maria-anmälan som gjorts efter att en boende fått amputera en fot till följd av ett sår. Vid inspektionen framkom att det inte funnits en ordinarie sjuksköterska på den boendes avdelning sedan november 2013, utan enbart joursjuksköterska. Det framkom också att det oftast bara finns tre eller fyra områdesansvariga sjuksköterskor på plats på Mariebergsgården, trots att det ska finnas sex stycken. "Det har tydligt framkommit i utredningen att omvårdnadspersonalen fått ta alldeles för stort ansvar för patientens vård och behandling" skriver IVO.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS har enligt bedömningen påtalat problemet med bristande kontinuitet bland sjuksköterskorna i ett par års tid. Hur kan det pågå så länge?
– Vi har hela tiden arbetat på att anställa ytterligare sjuksköterskor och nu har vi äntligen lyckats. Men de är en svårrekryterad grupp. Det råder brist på sjuksköterskor i hela landet, säger Ylva Larsson, områdeschef hälso- och sjukvård i Nyköpings kommun.
Från och med den 10 oktober finns det en sjuksköterska som bara arbetar på den aktuella avdelningen.
– MAS har velat ha en ökad täthet och där har vi redan åtgärdat och har nu en överanställning för att kunna täcka upp vid behov, säger Ylva Larsson.
IVO konstaterade också brister i informationsöverförandet, bland annat hade omvårdnadspersonalen inte avsatt rapporteringstid på schemat.
– Där har vi också påbörjat det arbetet, men det tar ju tid. Vid ett informationsöverförande är man ju beroende av varandra.
IVO kritiserar också att det inte sätts in extravak i den palliativa vården. Hur arbetar ni där?
– Ingen som inte vill det ska behöva dö ensam. Vi planerar för extravak om vi har möjlighet till det. Det är sjuksköterska som ordinerar till enhetschefen att extravak ska sättas in.
I bedömningen uttrycker MAS oro för att händelsen som slutade med en amputation skulle kunna upprepas. Kommer det att kunna hända igen?
– Jag kan ju aldrig till hundra procent lova att sådant inte ska hända, vi gör fallriskbedömningar, men folk ramlar ju ändå. Men jag kan garantera att sår ska skötas om av en sjuksköterska och att vi gjort allt i vår makt för att förhindra att det händer igen, säger Ylva Larsson.