Mattias Carlsson, verksamhetschef för äldreomsorgen i Nyköpings kommun.
Personen, som bor på ett äldreboende i kommunen, hade fått antibiotika utskrivet eftersom hen drabbats av en sårinfektion.
Men när läkemedlet skulle ges, ville hen inte ta det, utan protesterade över att det smakade så illa. Detta trots att antibiotikan skulle vara smaksatt med fruktsmak.
Att medicinen var så illasmakande berodde på att det var helt fel läkemedel, som den boende fick av personalen.
I stället för antibiotikan, hade personalen gett den boende ett narkotikaklassat preparat – ett läkemedel som den äldre överhuvudtaget inte skulle ha.
Dessutom finns risk att den narkotikaklassade medicinen getts i betydligt högre dos än normalt.
Det visar den utredning som Nyköpings kommun gjort efter att det kommit fram att fel medicin getts.
Det som skett är att två flaskor med flytande läkemedel har förväxlats av personalen. Dessutom har även annan personal därefter fortsatt att ge fel läkemedel – i stället för att varje gång kontrollera medicinen, har personal fortsatt att ge läkemedel från en redan uppdragen spruta, som legat framme.
I kommunens utredning konstateras alltså flera brister. Dessa handlar även om hur läkemedlen förvarats. Narkotikaklassade läkemedel har stått i olåsta kylskåp, i olåsta rum, vilket är i strid med de rutiner som ska gälla.
Kommunens äldreomsorgschef Mattias Carlsson konstaterar att bristerna är allvarliga.
– Man har inte gjort det man ska, säger han.
Hur misstagen kunnat ske – varför personalen inte tittat ordentligt på flaskor och ordinationer, och förvissat sig om att rätt medicin verkligen getts – är dock svårt att säga.
– Det är den mänskliga faktorn, helt enkelt, säger Mattias Carlsson.
Redan direkt när bristerna kom fram har åtgärder vidtagits, enligt kommunens utredning. Delegationsrätten – alltså rätten att dela ut medicin – har dragits in för viss personal. Nu ska det prövas på nytt om de kan få tillbaka den, enligt Mattias Carlsson.
Personen som fick fel medicin blev mycket trött och sov långa tider. Men trots att det inträffade bedöms som allvarligt, ska hen inte ha fått några bestående men.
Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård om omsorg, Ivo, enligt lex Maria.