Socialstyrelsen riktar kritik på åtta punkter mot landstinget, verksamhetschefen på psykiatriska kliniken och verksamhetschefen på medicinkliniken.
Socialstyrelsen skriver:
”I Socialstyrelsens utredning av händelsen har det framkommit flera brister i verksamhetens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. När det inte finns ett fungerande ledningssystem i verksamheten får inte enskilda yrkesutövare förutsättningar för att ge en patientsäker vård av god kvalitet.”
Det andra ärendet handlar om en kvinnlig patient, som senare tog livet av sig. Där har Socialstyrelsen identifierat flera brister, bland annat at patienten aldrig fick någon återbesökstid, vilket hon ska få, när hon skrevs ut.
I tidningen 8 november: Anhöriga berättar ”Vi har fått lida länge”