Nyfödd bebis skadad vid intubering

Ett nyfött barn skadades svårt efter att en slang intuberats i luftstrupen. Händelsen inträffade förra våren på anestesi, samt barn- och ungdomskliniken i Nyköping och anmäldes enligt lex Maria. Läkaren som orsakade skadan är även anmäld till IVO.

Foto:

Övrigt2018-01-12 05:00

Det nyfödda barnet behövde andningsstöd och intuberades därför av jourhavande anestesiläkare på anestestikliniken vid Nyköpings lasarett. Då syresättningen hos bebisen inte förbättrades genomfördes en röntgenundersökning som visade att slangen låg för långt ned i strupen och dessutom hade perforerat luftröret.

Den 6 september genomförde IVO (Inspektionen för vård och omsorg) en inspektion i verksamheten för att klargöra vad som hände vid tillfället då barnet skadades. Vid inspektionen deltog representanter för barnkliniken, kvinnokliniken, radiologiska kliniken, samt anestesi- och intensivvårdskliniken. Med på mötet var också den berörda läkaren.

Inspektionen kom fram till att läkaren inte följt den rutin som säger att då läkare blir upptagna med exempelvis svårt sjuka barn, ska bakjour ringas in. Den berörda läkaren har inte heller följt den rutin som säger att samtliga anestesiläkare vid Nyköpings lasarett varje år ska arbeta en vecka på barnkliniken på Mälarsjukhuset för att säkerställa anestesiläkarnas kompetens i omhändertagande av nyfödda. Vårdgivaren har i sin egen utredning av händelsen även kommit fram till att det inte gjordes någon notering i patientjournalen om att någon kontroll av tubläget utförts. Att skapa och sedan bibehålla fri och säker luftväg är alltid det primära inom all anestesi och intensivvård. Den berörda läkaren försäkrade sig enligt internutredningen aldrig om att tubläget var korrekt

Läkaren togs bort från jouren strax efter händelsen. Hen arbetar inte längre kvar i verksamheten och är anmäld till IVO enligt 3 kap 7 § patientsäkerhetslagen. Anmälan behandlas nu hos IVO. Skadorna har orsakat barnet kvarstående neurologiska nedsättningar.

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!
Läs mer om