Det var under fredagskvällen den 16 mars 2018 som en hamnarbetare i 20-årsåldern kom in i ett syrefattigt utrymme ombord på ett fartyg som fraktade kol. Han förlorade troligtvis medvetandet och hittades senare av sina arbetskamrater, fördes till Karolinska sjukhuset och dödförklarades dagen därpå.
Nu är Statens haverikommission klar med sin rapport om olyckan.
– Just utbildningsbristerna är en av de saker som Oxelösunds hamn sagt att de ska komma tillrätta med, säger utredningsledaren Dennis Dahlberg till Nyhetsbyrån Siren.
”Orsaken till att hamnarbetaren gick ner i en nedgång till lastrummet där syrebrist rådde var sannolikt dels okunskap om riskerna på grund av avsaknad av utbildning och erfarenhet från kollossning, dels att information om att spirallejdaren var inkapslad och riskerna med detta inte hade förmedlats till honom. Det förhållandet att nedgångarna i lastrum sju är spegelvända har sannolikt bidragit till att den aktuella nedgången valdes”, skriver haverikommissionen i sin rapport.
Kommissionen riktar dock inga särskilda rekommendationer till hamnen, som utlovat ett åtgärdsprogram. Bland annat har man försett all personal med gasmätare i deras personliga utrustning.
En sak som Haverikommissionen riktar kritik mot är att tog onödigt lång tid i kommunikationsöverföringen mellan larmcentralerna. När samtalet till SOS alarm, helt enligt rutinen, kopplades vidare till Landstinget Sörmlands larmcentral, kom inte all viktig information fram. Det ledde till att larmcentralen fick intervjua den som slagit larm igen.
– Vi tycker inte att det var så pass allvarligt att det handlar om en avvikelse, men vill påpeka det ändå, säger Dennis Dahlberg.