Mannen hade en oöm förändring under ena örat. Mannen remitterades till öron-näsa-halskliniken på Nyköpings lasarett.
En så kallad poliklinisk operation, ingrepp som gör att patienten kan gå hem direkt efter, genomfördes.
Återbesök gjordes två månader senare. Mannen kände sig besvärsfri, men kände en kvarstående förändring vid operationsområdet. Vävnadsprover togs och visade en stark misstanke om en godartad blandtumör. Röntgenundersökning visade en spottkörteltumör. Patienten fick genomgå ytterligare en operation.
Diagnostiseringen har, efter bedömning i efterhand, inte ansetts skett efter gällande rutin vilket medfört att patienten behövde opereras igen och att det finns risk för återfall.
Nu har chefsläkare Peter Augustinsson gjort en anmälan, Lex Maria, till inspektionen för vård och omsorg, IVO.