Den 75-åriga kvinnan i södra länsdelen sökte vård på sin vårdcentral. Hon hade känt smärtor i ena armen. Flera år tidigare hade hon opererats för bröstcancer och ville få smärtorna kontrollerade.
Vid undersökningen upptäcktes en hård knöl i bakre delen av armhålan och en remiss skrevs för vidare utredning till bröstmottagningen, som finns på Nyköpings lasarett och även Mälarsjukhuset och Kullbergska sjukhuset.
Kvinnan genomgick flera undersökningar av brösten, som inte indikerade någon misstanke om elakartad tumör.
Däremot undersöktes inte den knöl som upptäcktes på vårdcentralen.
Läkaren på vårdcentralen skrev en ny remiss för att kvinnan skulle få genomgå en ny ultraljusundersökning. Resultatet av den var svårtolkat och en datortomografiundersökning genomfördes. I samband med den upptäcktes en mjukdelsförändring, som låg utanför armhålan.
På bröstmottagningen genomgick kvinnan en punktion, som visade en cancerförändring av samma typ som kvinnan haft tidigare.
Kvinnan erhöll därefter sedvanlig behandling.
Nu har chefsläkare Marie Portström anmält händelsen, lex Maria-ärende, som inspektionen för vård och omsorg ska granska.