– Det som har hänt är att personalen inte besvarat ett larm utifrån de rutiner vi har. De ska gå på larm när de kommer, men så har inte skett i det här fallet, säger Katarina Haddon som är förvaltningschef på vård- och omsorgsförvaltningen.
Alla boende på Oxelösunds kommuns äldreboenden har en larmknapp som de kan trycka på för att få hjälp. Men när en av de boende tryckte på larmknappen i slutet av november kom inte någon.
– Det gick flera timmar innan personalen gick till brukaren som hade larmat. Larmet kom under kvällen och man upptäcker inte det här förrän på morgonen. Då har personen avlidit. Vi ser väldigt allvarligt på det som har skett, säger Katarina Haddon.
Kommunen har nu gjort en lex Sarah-utredning och dessutom anmält förfarandet till Inspektionen för vård och omsorg.
Hur kunde det här ske?
– Vi vet att personalen höll på med andra arbetsuppgifter och att det gjorde att de inte gick på larmet. Sedan behöver vi titta på varför. Det här kommer att krävas åtgärder från vår sida. Vi kan konstatera att vi brustit i våra rutiner och vi behöver säkerställa att brukarna får det stöd de behöver, säger Katarina Haddon.
Den lex Sarah-utredning som gjorts visar att rutinerna inte har följts. Kommunens personalavdelning har fått i uppdrag att se över om arbetsrättsliga åtgärder behöver vidtas.