Patienten bodde på ett av Oxelösunds äldreboenden. Patienten fick ont i ena knät och ordinerades gel som smörjmedel.
Patienten skickades därefter runt i vårdkedjan utan att någon tog ansvar och gjorde en helhetsbedömning.
Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som kritiserar kommunens vårdkedja.
IVO skriver i sitt beslut "...att patientens vård och behandling har präglats av punktvisa insatser..." och att fler sjuksköterskor varit involverade men att det rått brister i den interna kommunikationen.
Oxelösunds kommun har vidtagit åtgärder för att det inte ska upprepas och vårdcentralen har tillsammans med kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, MAS, utarbetat rutiner för bättre samverkan.