Trots att patienten vid flera tillfällen var i kontakt med vården och att litiumförgiftning misstänktes, togs inte något litiumprov förrän en vecka efter att distriktssköterska första gången varnat om att patienten mådde sämre.
Patienten bollades mellan den psykiatriska och den medicinska akutmottagningen i Katrineholm och remitterades slutligen till den psykiatriska akutmottagningen i Nyköping, som på grund av patientens dåliga fysiska status remitterade vidare till den somatiska akuten. Provtagning visade då ett kraftigt förhöjt värde på litiumnivån och på lever- och njurvärden och patienten behövde intensivvård. Händelsen som skedde i november 2013 lex Maria anmäldes och i genomgången konstaterades att samarbetet mellan psykiatrin och medicinkliniken brustit. Utredningen konstaterades att det saknas en tydlig vägledning för gruppen äldre multisjuka och rutinen ska därför revideras. IVO har nu beslutat att avsluta ärendet då vårdgivaren utrett händelsen och vidtagit åtgärder.