En patient genomgick en titthålsoperation för gallbesvär på Nyköpings lasarett. Komplikationer tillstötte och gallblåsan avlägsnades. I samband med rehabiliteringen lades såret om vid Ekensbergs vårdcentral i Nyköping. Vid ett tillfälle vid såromläggningen glömdes ett omläggningsmaterial, tamponad en slags kompress, kvar i sårhålan.
Materialet fick senare avlägsnas på kirurgmottagningen vid Nyköpings lasarett.
Nu riktar Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritik mot brister avseende dokumentationen av såromläggningen. IVO skriver att det inte finns dokumenterat antalet omläggningsmaterial som lades i sårhålan respektive togs ut "detta anser IVO vara en brist och uppfyller inte kraven".