Kvinnan strålbehandlades för analcancer i juni i fjol. Behandlingen uppgavs ha gett önskad effekt och ett återbesök planerades in två månader senare.
Men redan efter tre veckor fick kvinnan kraftiga smärtor i strålområdet och hon fick svårt att sitta, stå och gå.
Kvinnan kontaktade avdelningen och begärde att få göra en magnetkameraundersökning (MR). Trots att smärtan var olidlig fick hon tid för MR först en vecka senare, samtidigt som hon uppmanades att inte känna efter.
Tre dagar efter undersökningen fick hon svar: Det visade sig att tumören vuxit kraftigt och därmed plötsligt blivit mycket aggressiv.
Men vid nästa läkarkontakt, denna gång med hennes ansvarige läkare, fick kvinnan veta att allt var normalt. Läkaren menade att det inte gick att lita på MR-resultatet eftersom undersökningen gjorts i Nyköping. Läkaren ansåg att utrustningen där inte var tillräckligt bra och därför kunde anses som ogiltigt.
Kvinnan kallades till ny MR-undersökning på Mälarsjukhuset en vecka senare. Svaret blev det samma som svaret från Nyköping. Men det visade även att kvinnan fått metastaser i levern.
Under hösten genomgick kvinnan cellgiftsbehandling men avled i december. Enligt Lex Maria-anmälan till följd av de misstag som gjordes under sommaren.
Enligt Lex Maria-anmälan bör man utreda orsaken till att tumören blivit aggressiv kort efter avslutad strålbehandling.
"En skälig misstanke är att strålningen missade en liten del ytterst på tumören, som då inte fick tillräcklig stråldos."
I sjukhusets anmälan anser man också att vårdens reaktionstid varit extrem långsam och att de läkare som haft hand om patienten måste ha insett allvaret.