En patient sökte till Ekensbergs vårdcentral i Nyköping på grund av en hudförändring på höger lår. Den första bedömningen av en sjuksköterska var att det röde sig om en acneliknande förändring. Tre månader senare återkom patienten och nu handlade det om ett bett på låret. Området för hudåkomman var stort som en enkrona, rött oömt och välavgränsat. Hudförändringen blev inte föremål för utredning eller bedömning.
Ytterligare fem månader senare sökte patienten vård då hudförändringen förändrats markant. Patienten remitterades till hudkliniken som konstaterade en tumör med metastaser i ljumsken.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har granskat händelsen och bedömer att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder.