Därför gör landstinget nu en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Mannen ringde sommaren 2013 till sin vårdcentral efter att två dagar tidigare märkt av sveda och blod i urinen, men att han nu inte hade besvär. Rådgivningssköterskan han pratade med använde det webbaserade rådgivningsstödet och uppfattade det som stod i det som att patienten kunde höra av sig vid nya besvär.
Senare flyttade mannen, och tillhörde därför ett nytt landsting. Efter att ha fått blod i urinen en gång till kontaktade han sin nya vårdcentral som gjorde en utredning som visade på en tumör i urinblåsan.
Enligt Landstinget Sörmland har något liknande aldrig tidigare skett, att stödet i den webbaserade tjänsten missuppfattas. De ska dock se över rutinen för telefonrådgivning.