Kvinnan sökte akut vård för buksmärtor. Vid en första undersökning bedömdes det handla om ett bråck.
Röntgen genomfördes och en gördel provades ut, men patienten hade fortsatta besvär.
Vid ännu ett besök på Nyköpings lasarett ställdes diagnosen bukväggsbråck. Operation planerades och patienten skulle till att sövas. Då upptäckte operatören på datortomografibilder att patienten har lite busmuskulatur kvar och beslutar tillsammans med två kollegor att ställa in operationen.
Vid besök hos specialist på Södertälje sjukhus konstaterades att det rörde sig om att patienten hade delade bukmuskler.
ärendet anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som anser att Nyköpings lasarett brustit i operationsplaneringen. IVO skriver i sitt svar att berörd läkare bör förvissa sig om "..att det finns kompetens inom kliniken för att utföra planerad operation".
IVO skriver också att man utgår från att man dragit lärdom av händelsen.